특정 부위에만 과도하게 살이 찐다면? 쿠싱증후군일 수도 있습니다.

쿠싱증후군

쿠싱증후근 진단및치료상품

 

 

쿠싱증후군은 부신피질호르몬 중 코르티솔의 과다로 인하여 생기는 임상증후군이다. 쿠싱증후군은 남성보다는 여성에게서 8배가량 더 많이 발생되며, 일반적으로 30~40대가 대부분이다

쿠싱증후군에 대한 이해를 돕기위해선 우선 부신과 부신피질의 호르몬인 코르티솔에 대해 알아야한다.

부신은 양측 신장 위에 각각 위치하여 부신호르몬을 생산하는 내분비기관으로 생명을 유지하는데 중요한 호르몬을 분비한다.

부신은 좌우에 각각 길이가 4~5센티 높이 2~3센티 무게 7~8그램의 작은 기관이고 우측은 삼각형, 좌측은 반달형의 모양을 이룬다. 부신의 바깥쪽을 피질, 안쪽을 수질이라고 하며 각각이 다른 기원을 발생학적으로 갖고 있다. 

부신의 바깥쪽을 이루는 피질에서 스테로이드호르몬을 분비한다. 부신피질의 대표적인 호르몬이 코르티솔, 알도스테론 과 부신 안드로겐등이 있다. 반면에 부신수질에는 신경절세포들이 분포하며 카테콜아민에 속하는 에피네프린과 노르에피네프린을 생산한다.

부신의 위치와 구조

코르티솔은 대표적인 당질 코르티코이드로 신체의 여러 조직에서 세포의 합성과 성장에 영향을 준다. 각각의 작용부위에 따라 다른 다양한 작용을 나타낸다. 알도스테론은 대표적인 염류코르티코이드로 주로 신체의 수분과 전해질대사에 관여하며 혈압의 조절에도 작용한다.

쿠싱증후군을 정확하게 이해하기 위해서는 부신과 코르티솔 이외에도 부신피질호르몬의 조절기전에 대해서도 알고 있어야 한다.

부신피질의 호르몬 분비의 조절은 두뇌의 뇌하수체에서 분비되는 부신피질자극호르몬에 의해 조절된다. 그리고 부신피질자극호르몬은 두뇌의 시상하부에서 분비된 부신피질자극호르몬유리호르몬에 의해 조절 받는다. 다시말해서 시상하부-뇌하수체-부신피질로 이어지는 신호전달에 의해 부신피질의 호르몬은 분비가 조절된다.

 

부신피질 호르몬의 조절과정

시상하부와 뇌하수체에서 각각 분비되는 부신피질자극호르몬

유리호르몬과 부신피질자극호르몬은 박동성으로 분비되며

아침에 가장 높고 오후에감소하는 일중변동을 보인다.

위 2가지호르몬은 통증, 외상, 저혈당 등의 물리적, 화학적인 스트레스 이외에도 정신적인 스트레스에 의해

분비가 조절된다. 또한 코르티솔에 의해서도 위 2가지호르몬의 분비가 조절된다.

즉, 코르티솔의 분비가 많아지면 시상하부와 뇌하수체에서코르티솔 농도를

감지해서 부신피질자극호르몬 유리호르몬과 부신피질자극호르몬의 분비가 억제되는

음성되먹이기 기전을 갖는다.

위와 같은 음성되먹이기를 통해서 정상적인 상태에서는 일정한 코르티솔

농도를 유지할 수 있도록 해 준다. 그러나 쿠싱증후군에서는 코르티솔이 정상적인 농도보다

높아져 코르티솔의 작용이 과다하게 나타나므로 다양한 증상이 발생하게 된다.

 

증상

쿠싱증후군의 증상 쿠싱증후군은 중심성 비만, 고혈압, 피로감과 쇄약감, 무월경, 남성화 등의 증상을 보인다.

비만증은 특징적으로 중심성 비만증으로 주로 얼굴, 목, 가슴과 배 등에 지방축적이 되는 양상을 보인다.

보름달모양 얼굴과 안면피부의 다혈증 등은 이 질환의 전형적인 얼굴 형태이며,

목 부위의 지방축적이 물소의 목 모양과 비슷한 특징적인 양상을 보인다.

중심부위의 지방축적과는 대조적으로 팔, 다리에는 살이 찌지 않고 때때로 심한 근육위축을 보이기도 한다.

피부에서도 쿠싱증후군에 특징적인 소견을 관찰할 수 있다. 피부가 얇아지며 쉽게 멍이 들고 상처가 생기면 잘 낫지 않는다.

또한 복부, 허벅지 등에서는 자색선조가 관찰될 수 있다.

피부와 점막의 진균(곰팡이) 감염으로 체부백선(어루러기), 손톱과 발톱의 무좀인 조갑진균증이 흔하게 발생한다.

쿠싱증후군에서는 코르티솔의 과다 이외에도 부신 안드로겐의 과다가 동반되어 여성에서 다모증, 여드름, 난소기능 장애 등을 유발할 수 있습니다.

80%이상의 환자에서 고혈압과 당뇨병이 흔히 동반될 수 있습니다.

장기간의 코르티솔 과다는 골다공증을 유발하여 병적인 골절이 발생할 수 있다.

정신적인 장애로는 수면장애가 있으며 감정적인 변화가 심해서 과민증부터 심한 우울증, 혼동, 정신병까지 다양하게 나타날 수 있다. 

 

원인

쿠싱증후군의 가장 많은 원인은 외부에서 장기적으로 코르티솔을 투여해서 발생되는 외인성 쿠싱증후군이다.

외인성 쿠싱증후군과는 반대로 신체의 질병에 의해 발생되는 경우를 내인성 쿠싱증후군이라 한다.

내인성 쿠싱증후군의 원인으로는 뇌하수체에 발생하는 양성종양인 뇌하수체 선종에 의한 쿠싱병이 가장 많으며(60~70%),

뇌하수체 이외의 조직에서 부신피질자극호르몬이 과다분비되는 질환인 이소성 부신피질자극호르몬 증후군, 부신의 이상으로 발생되는 부신선종, 부신암, 결절성 증식증 등이 있다.

 

내인성 쿠싱증후군의 원인별 빈도 (출처:임상내분비학)

1. 쿠싱병 내인성 쿠싱증후군의 가장 흔한 원인으로 주로 여성에서 흔하며 20~40세에 나타남. 쿠싱병은 뇌하수체의 부신피질자극호르몬이 과다분비되어 양측 부신은 전반적으로 크기가 증가하는 부신피질 증식증의 소견을 보이며 코르티솔의 분비도 많아짐.

2. 이소성 부신피질자극호르몬 증후군 쿠싱증후군의 증상이 잘 발생되지 않는 경우가 많아 진단이 어려운 경우가 많음.주로 폐의 소세포암, 흉선상피암, 췌장소도 종양, 유암종, 갑상선 수질암, 크롬친화성 세포종 등과 같은 양성 혹은 악성 종양에서 부신피질자극호르몬을 과다하게 분비하는 경우 발생.

3. 부신 종양과 결절성 증식증 부신 종양은 여성에서 보다 흔하며 부신선종과 부신암으로 구분할 수 있음. 부신선종은 보통 직경이 1~6 cm의 양성 종양으로 쿠싱증후군 원인의 10~15%를 차지.부신암은 매우 드문 질환이며 직경이 10 cm를 넘는 경우도 있음. 부신암은 부신선종과는 달리 혈관이 풍부하며 종양내의 괴사, 출혈 등을 보이기도 하며 간과 폐에 전이를 일으킬 수 있음. 부신피질의 결절성 증식증은 부신피질 증식증의 약 20%에서 관찰. 아직까지 정확한 원인은 밝혀져 있지 않으며 대부분 뇌하수체의 부신피질자극호르몬의 과다분비에 의한 것으로 생각되나 부신피질 증식증과 부신선종의 중간단계에 해당하는 검사소견을 보임

 

진단

1. 쿠싱증후군의 진단 쿠싱증후군의 진단은 코르티솔의 생산을 측정하여 코르티솔 생산이 증가되어 있거나 혹은 덱사메타손(dexamethasone)이라는 장시간 작용하는 스테로이드를 이용하여 정상적인 코르티솔의 분비를 억제하는 검사에서 정상적으로 억제되지 않을 때 진단.

쿠싱증후군으로 진단이 되면 다음 단계로 원인질환을 찾기 위한 검사가 필요.

덱사메타손 억제검사의 개념 초기 스크리닝 검사로 하룻밤 덱사메타손 억제검사와 24시간 소변 코르티솔 검사를권장.

 덱사메타손 억제검사는 스테로이드인 덱사메타손 1 mg을 밤중에 투여해서 다음날 아침 혈중 코르티솔이 2 μg/dL 미만으로 억제되는지를 검사.

이 기준이라고 억제되지 않으면 쿠싱증후군을 의심.

소변에서 측정한 24시간 동안의 코르티솔이 정상보다 많을 경우에도 쿠싱증후군을 시사.

또한 쿠싱증후군에서는 코르티솔의 일중변동이 사라지고 지속적으로 많은 양의 코르티솔을 분비하므로 한밤중에 코르티솔을 측정하여 정상적으로 감소되지 않을 경우에도 쿠싱증후군을 의심.

쿠싱증후군은 저용량 덱사메타손 억제검사를 시행하여 확진.

이 검사방법은 덱사메타손 0.5 mg 을 6시간 간격으로 이틀 동안 투여하여 혈중 코르티솔이 2 μg/dL 미만으로 억제되지 않으면 쿠싱증후군으로 확진.

쿠싱증후군으로 진단이 되었으면 원인을 결정하는 것이 다음 단계.

혈중 부신피질자극호르몬이 쿠싱증후군의 여러 원인을 구별하는데 유용.

대부분의 부신종양은 부신피질자극호르몬이 낮아져 있는 반면 쿠싱병이나 이소성 부신피질자극호르몬 증후군은 부신피질호르몬이 일반적으로 높아짐. 그러나 쿠싱병의 절반이상은 부신피질자극호르몬이 정상범위에 속할 수 있으므로 진단에 주의를 필요.

또한 부신피질호르몬이 상승되어있는 경우에도 쿠싱병이나 이소성 부신피질자극호르몬 증후군 이외에도 시상하부의 질환이나 이소성 부신질자극호르몬 유리호르몬 증후군 등에서도상승될 수 있음.

원인질환을 감별 진단하기 위해 고용량 덱사메타손 억제검사가 사용될 수 있음.

이는 덱사메타손 2 mg 을 6시간 간격으로 이틀 동안 투여하여 코르티솔분비 반응을 보는 검사 방법으로 소변의 코르티솔이 90%이상 억제되거나 혈중 코르티솔이 5 μg/dL 이하로 억제되면 정상반응으로 판정.

쿠싱병에서는 이 검사에 의해 코르티솔이 억제되는 결과를 보이며, 부신의 결절성 증식증이나 이소성 부신질자극호르몬 유리호르몬 증후군 등에서는 코르티솔이 억제되지 않는 결과를 보여 감별진단에 도움을 줄 수 있음.

코르티솔을 생산하는 부신선종은 부신피질호르몬이 낮고 소변의 코르티솔이 과다하게 상승하였을 경우에 의심할 수 있음.

부신암은 복부에촉직되는 종괴가 있으며 소변의 17-케토스테로이드와 혈액의 디에이치이에이에스가 현저하게 상승되어 있음.

부신 안드로겐의증가로 여성에서 남성화를 일으킬 수 있으며, 여성호르몬인 에스트로겐을 분비하는 부신암은 남성에서 여성형유방이나 여성에서 비기능성 자궁출혈의증상을 유발할 수 있음. 20%의 부신암은 비기능성으로 내분비 증후군과는 연관이 없는 경우도 있음.

 

2. 쿠싱증후군의 감별진단

① 가성 쿠싱증후군 가성 쿠싱증후군은 비만, 만성 알코올중독, 우울증, 급성 질환 등에서 나타날 수 있음.

비만에서는 쿠싱증후군의 중심성 비만과는 달리전반적인 비만이 관찰되며 소변 내의 스테로이드 분비는

정상이거나 약간 증가되어 있으나 혈액과 소변의 스테로이드의 일중변동은 정상적.

알코올중독과 우울증에서는 소변의 코르티솔이 약간 상승되어 있고 일중변동도 둔화되어 있으며 하룻밤의 덱사메타손 억제검사에서도 억제가 잘 되지않음.

그러나 알코올을 중단하거나 감정상태가호전되면 스테로이드 검사는 정상으로 회복됨.

또한 저용량 덱사메타손 억제검사를 시행할경우에는 대부분 쿠싱증후군과 감별할 수 있음.

 

② 외인성 쿠싱증후군 외인성 쿠싱증후군은 외부에서 투여한 스테로이드에 의해 발생하는 경우로 내인성 쿠싱증후군과 임상상이 매우 유사하여 구분하기 어려움.

질병의 치료를 위해 장기간 스테로이드를 사용해야 하는 경우 혹은 스테로이드의 오남용에 의해서 흔히 발생.

외부에서 투여된 스테로이드로 인하여 뇌하수체-부신 축이 억제되므로 소변 및 혈액검사에서 코르티솔이 감소하여 내인성 쿠싱증후군과 감별이 가능.

외인성 쿠싱증후군의 심한 정도는 스테로이드의 총 투여량, 사용된 스테로이드의 반감기, 스테로이드 치료의 기간 등과 연관이 있음.

스테로이드를 아침에만 투여한 환자에 비해 오후나 저녁에 투여한 환자에서 더 쉽게 쿠싱증후군이 발생합니다.

 

3. 영상의학적인 진단 부신의 영상의학적인 진단으로 컴퓨터 단층촬영(CT)이 선호

컴퓨터 단층촬영은 부신의 종양과 부신의 증식증을 진단할 수 있다.

뇌하수체에서 부신피질자극호르몬의 분비가 증가된 것으로 판단될 경우에는 뇌하수체의 자기공명영상(MRI)을 시행해야 한다. 그러나 자기공명영상에도뇌하수체의 미세선종은 60% 이하만이 관찰됨.

영상의학적인 검사에서 음성일 경우에는 선택적 추체동 정맥혈 채취술을 시행하여 부신피질자극호르몬의 농도를 측정하는 검사를 시행할 수 있음.

선택적 추체동 정맥혈 채취술은 뇌하수체 선종과 이소성 부신피질자극호르몬 증후군을 감별하는데 가장 좋은 검사.

이소성 부신피질자극호르몬 증후군은 원인 병소를 찾는 것이 중요하므로 가장 빈도가 높은부위인 흉부의 컴퓨터 단층촬영이 처음 단계의 검사로 유용.

 

치료

1. 쿠싱병 경접형동 접근에 의한 미세선종의 절제술로 80%에서 성공적인 치료가 가능.

초기 수술에서 선종을 완전히 제거하지 못할 경우, 재발된 경우, 거대선종인 경우에는 치료 성적이 좋지 못함.

수술 후 코르티솔 수치가 정상화되는 것을 성공적인 치료의 기준으로 볼 수 있으나 재발의 가능성을 완전히 배제할 수는 없음. 만약 재발이 된 경우에는 재수술을 하거나 다른 치료방법을 고려할 수 있음.

뇌하수체에 대한 방사선치료는 환자가 수술을 할 수 없거나 재발된 경우에 코르티솔을 정상화할 수 있는 좋은 방법.

방사선치료의 단점으로는 치료의 충분한 효과가 나타나기까지 기간이 오래 걸리며 뇌하수체의 기능부전이 발생할 가능성이 있음.

최근에는 방사선치료 대신 감마나이프를 이용한 치료도 사용됨.

코르티솔의 과다를 빠른 시간에 정상화하기 위해 부신절제술이 선호되기도 함.

부신절제술은 양쪽의 부신을 모두 제거하는 것으로 수술 후에는 평생 스테로이드호르몬의 보충이 필요.

뇌하수체 기능부전이 발생하지 않고 생식기능을 유지할 수 있으므로 경우에 따라서는 부신절제술을 시행할 수도 있음.

 

2. 이소성 부신피질자극호르몬 증후군 이소성 부신피질자극호르몬 증후군을 가진 환자는 종양이 제거되고 전이가 되지 않는다면 완치될 수 있음.

그렇지 못한 경우에는 부신절제술이나 약물치료가 선택될 수 있음.

약물치료의 비용부담이 있거나 약물의 독성이나 부작용으로 인해 치료가 어려운 경우에는 부신절제술이 적절한 치료법이 될 수 있음.

 

3. 부신선종 부신선종은 복강경을 이용하여 제거할 수 있음.

복강경이 시행되기 어려운 경우에는 개복수술로 부신선종을 제거할 수있음.

반대편 부신이 위축되었을 가능성이 있으므로 수술 전후에 스테로이드 보충이 필요.

 

4. 부신암 주로 간이나 폐에 전이가 많으므로 수술적인 치료에도 불구하고 대부분 진단 후 3년 이상 생존하기 어려움.

약물치료로 부신피질을 선택적으로 괴사시키는 약물(mitotane)이 사용되는데, 이는 코르티솔 합성을 억제하여 혈액과 소변의 스테로이드를 낮춤.

약물투여로 급격한 스테로이드의 감소가 나타날 수 있으므로 스테로이드의 보충을 시행하면서 약물을 투여할 수 있음.

그러나 약물치료는 스테로이드 과다는 줄일 수 있으나 환자의 장기생존율에는 큰 영향을 주지 못함.

골전이가 있을 경우에는 약물만으로는 반응이 없으므로 국소적인 방사선치료가 필요함.

 

5. 결절성 증식증 부신의 증식증을 가진 환자는 일반적으로 부신피질자극호르몬이 증가됨.

따라서 부신피질자극호르몬을 줄이는 방향으로 치료를 해야함

부신피질자극호르몬의 기원을 찾기 위해 뇌하수체의 경접형동 접근에 의한 수술적인 방법도 가능하나 대부분 선택적 추체동 정맥혈 채취술이 추천됨

미세선종이 발견되지 않을 경우에는 뇌하수체의 전절제술을 시행할 수도 있으며 부신전절제술도 치료방법이 될 수 있음..

 

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